Telemedicina o diga 33 después de la señal

 Joaquín Mª Aguirre (UCM)

Teníamos para nuestro cinefórum de ayer una película de comienzos de los cincuenta, firmada por el gran director Joseph L. Mankiewicz  "People will talk" (1951), en la que con diversas claves y niveles, el director —autor del guion basado en un anterior película y obra teatral alemana "Dr. Praetorius"— realiza una crítica a una medicina deshumanizada, que solo ve al ser humano como "un cuerpo" y no como a una "persona" ("the human body is not necessarily the human being"), que denuncia en el filme el personaje central, un médico acusado por sus envidiosos colegas del hospital universitario en el que trabaja.

Esta mañana veo que en RTVE.es se plantea, en mitad de una enorme crisis de la atención sanitaria, la cuestión del valor de la llamada "telemedicina", una cuestión que la pandemia y los recortes de la crisis provocada en parte por el coronavirus y en parte por ese otro virus llamado "Vladimir Putin" al desencadenar una guerra militar y económica. Se nos dice en su página web informativa:

Impulsada por la irrupción de la pandemia y su impacto en hospitales y centros de atención primaria, la telemedicina comenzó a afianzarse en todas las comunidades autónomas a partir del año 2020, aumentando cada vez más su presencia en el Sistema Nacional de Salud. Su potencial es enorme, ya que podría permitir aligerar las listas de espera y la sobrecarga de las consultas, simplificar la burocracia y optimizar recursos, evitando desplazamientos innecesarios tanto de pacientes como de profesionales. Sin embargo, desde el ámbito sanitario insisten en que esta modalidad no debe sustituir a la atención presencial, sino complementarla, aplicando las nuevas tecnologías de una manera segura para el paciente y sin pérdida de calidad en la asistencia.

En los últimos meses, comunidades autónomas como Madrid han ensayado proyectos para llevar la teleasistencia a la urgencia hospitalaria, saturada en buena medida por el deterioro generalizado de la atención primaria. Este es el punto que ha levantado más ampollas entre los profesionales sanitarios, quienes lo ven como un acto médico arriesgado, ya que consideran que la exploración física es una herramienta fundamental para desempeñar su trabajo con garantías, especialmente en ese momento crítico que representa la urgencia sanitaria. También desaprueban la ausencia de protocolos, que no han desarrollado ni el Ministerio de Sanidad ni las comunidades autónomas. 

"La telemedicina aplicada a la urgencia es algo que se tiene que valorar y estudiar. Puede haber algún caso o situación en la que puede ser útil, pero en general en urgencias hay que ver al paciente, tocarlo, explorarlo... No vale con una llamada telefónica. Se puede estudiar a futuro, pero de momento no lo veo", declara a RTVE.es Pascual Piñera, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).* 

Mientras leía la noticia no dejaba de acordarme de la película de Mankiewicz, del debate sobre dos formas de entender la medicina, la que supone que tratas con seres humanos y la trata con cuerpos. Las reivindicaciones que el mundo sanitario pone sobre la mesa van más allá de las cuestiones salariales; hay también una reivindicación del trato y de la relación médico-paciente, es decir, entre dos seres humanos.

La relación médico paciente, tal como se plantea hoy puede ser de distintos tipos: a) entre dos seres humanos, cara a cara; b) entre dos seres humanos mediados por una máquina, no presencial; c) entre una máquina asistida por una inteligencia artificial y un paciente que introduce sus datos, que serán analizados por el robot. En estas tres situaciones posibles hay diversas variables, como el tiempo de atención, las condiciones reales, los lugares en que se realiza, la estructura de niveles atencionales, los reenvíos a especialistas, los análisis solicitados, etc.

Antes de la pandemia, ya había serios problemas en la sanidad pública. La llegada del COVID-19 tensó las relaciones y nos mostró un abanico de situaciones y compromisos. Las imágenes de la gente saliendo a aplaudir a los sanitarios se entremezclaban con los episodios en los que se amenazaba al personal sanitario en sus propias casas porque no los querían por vecinos, en episodios de histeria colectiva. En muchas ocasiones los sanitarios dijeron que no querían "aplausos", sino mejoras de las condiciones de trabajo.

Tenemos un muy buen sector médico sanitario; exportamos a Europa y al mundo nuestros buenos médicos y demás trabajadores del sector, que tienen mejores sueldos y mejor consideración social.

Han denunciado el aumento de agresiones a médicos por parte de familiares de pacientes. Estos casos son los efectos colaterales de la mala situación producida por burocracias y poco personal, por tener pacientes en pasillos o en su casa porque no pueden ser atendidos.

La deshumanización de la medicina ya está en el filme de Mankiewicz, pero ahora lo está por falta de recursos y por el horizonte dedicado a esa "telemedicina" que se nos pretende vender como un logro, cuando no es más que una forma de abaratamiento y de explotación laboral. No hace falta desplazarse, se nos dice, cuando se está dejando sin asistencia médica (entre otras muchas cosas) a miles de pueblos españoles porque no es "rentable".

España es un país cada vez más envejecido, cuyo horizonte es triste por desatención y reducción de costes. Las personas de la tercera edad son vistas como una materia prima para múltiples negocios cuyos resultado hemos visto con las muertes en las residencias de mayores en la pandemia, algo que se pide que se siga investigando y que se resisten a realizar. Más allá de posibles indemnizaciones está la visibilización del mercantilismo alrededor de lo más abundante, los viejos.

La telemedicina no puede ser la panacea porque supone, como en el filme, confundir personas con cuerpos. Los efectos de esto son nuestros tristes récords, por ejemplo, en el consumo de ansiolíticos, que no curan nada, pero sí nos entontecen lo suficiente como para no pensar en lo que nos pasa.

La felicidad que se nos promete con la teleasistencia será muy parecida. Las quejas del personal sanitario es clara: eso no es atención, hace falta exploración del cuerpo y, para muchos, la comunicación con la persona. La pantalla permite la comunicación, pero está condicionada a la propia exploración. Cuando se haya llegado a ese nivel, llegará el tercero: la introducción de datos y el diagnóstico de esas aplicaciones, dotadas de capacidad de procesamiento, que les permitirá emitir un primer (¿y por qué no más?) diagnóstico.

Se nos habla cada día de chatbots capaces de conversar con las personas (¿en qué queda el Test de Turing?). No hay problema en que esa conversación sea para recabar información sobre nuestros cuerpos (o mentes), lo suficiente como para expresar un diagnóstico y emitir una receta. Las estadísticas nos decían (lo vimos aquí) que esas bases de datos emisoras de diagnóstico eran más eficaces que los propios médicos, que producían menos errores. Siempre hay argumentos para sustituir a los médicos.

En el texto de RTVE.es se nos dan los datos del 2021, año de pandemia:

Más allá de la urgencia, el uso de la telemedicina se ha extendido en todas las regiones españolas durante los últimos tres años, fundamentalmente en su modalidad telefónica, para atender especialidades como pediatría, ginecología, psiquiatría o dermatología; un alto porcentaje de cuyas consultas no requiere presencialidad. También para atender aquellas patologías en las que la imagen es fundamental, como neurología, teleictus o radiología.

Tomando los últimos datos disponibles, referentes a 2021, algo más de la mitad de las consultas realizadas en España (52%) se hicieron de forma telemática. Catorce provincias atendieron a más del 60% de sus pacientes por teléfono, entre las que destacan Valladolid, Gipuzkoa y Palencia, todas por encima del 65%. En el extremo opuesto se encuentran Baleares, Badajoz y Cáceres, con apenas un 4% de consultas atendidas a distancia. Ceuta, Melilla y La Rioja no realizaron consultas de este tipo o no han aportado datos.*

 Las enormes diferencias entre unas comunidades y otras tiene su explicación probablemente al margen de la salud, centradas en la escasez de población, su edad y algún otro factor, como en caso de Baleares, del turismo residente y su complicación para la comunicación online.

En la España envejecida, vaciada, etc. se producen la atención a distancia porque no hay medios de transportes para los ancianos residentes, con problemas dobles de movilidad; y las grandes concentraciones, donde el problema es exactamente el contrario. En unos la telemedicina ahorra el desplazamiento, en otros descongestiona las consultas y servicios sanitarios. En todas partes se ahorra.

Me viene a la memoria que mi padre era reacio a ir al médico, por lo que era mi madre quien iba a ver al médico de cabecera a contarle los síntomas paternos para desesperación del facultativo que, gracias a Dios, le conocía y poseía información suficiente como para no producir un desastre. Era otra forma de "teleasistencia", esta vez a petición del paciente. No sé si en las Facultades de Medicina se ha incorporado ya al programa docente esta forma de interpretar a los pacientes por una pantalla o a interpretar un cuestionario (el cuestionario es el futuro en muchos campos). Puede ser que ellos mismos estén ya, como otros, tele-estudiando, en cuyo caso estamos ya todos dentro del pastel. Un "cadáver" en 3D, manipulable para comprender el cuerpo humano puede ser la experiencia que tengan nuestros estudiantes. Al fin y al cabo, puede que algunos de ellos estén contentos con sentarse ante una pantalla, donde explorarán la imagen y las palabras de sus virtuales pacientes. Nos lo venderán como modernidad, como el futuro. Si el Dr. Praetorius, el de la película de Joseph L. Mankiewicz, viviera hoy vería que ha perdido su batalla, que ya no se trata de la distinción entre "la persona" y "el cuerpo", sino entre la persona y su imagen en una pantalla; que él mismo ha sido sustituido por un programa informático que procesa los datos del paciente y emite un diagnóstico. A esto mucho los llaman "futuro", pero no hay garantías de que el futuro sea "mejor", un concepto confuso, no mensurable, que es sustituido por "más barato" y "eficiente", como relación entre costes y objetivos cumplidos.

Un artículo de la misma RTVE.es, traducido de medios lituanos, nos dice que los británicos están yendo a Lituania a ser atendidos. ¿Acabaremos igual?

* Samuel A. Pilar y Jaime Gutiérrez "Telemedicina más allá del teléfono: el futuro que adelantó la pandemia levanta recelos en pacientes y sanitarios" RTVE.es 1/02/2023 https://www.rtve.es/noticias/20230201/teleasistencia-sanitaria-espana-radiografia-sanidad/2415358.shtml