sábado, 6 de septiembre de 2014

Yo también o quién cuida del cuidador

Joaquín Mª Aguirre (UCM)
El artículo más consultado en estos momentos en The New York Times lleva por título "Why Do Doctors Commit Suicide?" y lo firma Pranay Sinha, un médico residente de primer año en el Yale-New Haven Hospital. El título es llamativo e inquietante ya que si hay algo que buscamos en los médicos además de su conocimiento es su estabilidad. La idea de un médico tan perturbado como para quitarse la vida nos intranquiliza: ¿cuánto le importa la vida de sus pacientes si no le importa la suya? ¿Tiene preocupaciones tan intensas que no estará suficientemente centrado en mi caso? En la medida en que el suicidio se ve como una falta de cordura, el hecho de que los médicos se suiciden da que pensar más que si los datos nos los dieran de otras profesiones con las que mantenemos relaciones cotidianas.
Pranay Sinha nos ofrece los datos relativos a la tasa de suicidios en la profesión en los Estados Unidos:

The statistics on physician suicide are frightening: Physicians are more than twice as likely to kill themselves as nonphysicians (and female physicians three times more likely than their male counterparts). Some 400 doctors commit suicide every year. Young physicians at the beginning of their training are particularly vulnerable: In a recent study, 9.4 percent of fourth-year medical students and interns — as first-year residents are called — reported having suicidal thoughts in the previous two weeks.*


Los datos son preocupantes para ambos, profesionales y pacientes. La tesis de Sinha al respecto es el efecto de la conjunción de dos factores: la presión externa que conlleva la formación, con programas de gran intensidad y una gran responsabilidad, por un lado, y por otro el temor a compartir los miedos, las inseguridades naturales ante la tarea que se tiene delante.
La figura del médico se ha convertido en una especie de máscara de fortaleza y seguridad exterior mientras se acumulan miedos, inseguridades, temores y frustraciones en el interior. Por muchos adelantos técnicos y científicos que hayamos hecho, el diagnóstico sigue recayendo en las manos de un médico responsable a los ojos de los demás y de la ley. Los errores de diagnóstico siguen y seguirán existiendo, al margen de los que se puedan producir por negligencias. La medicina no es una ciencia exacta y los médicos no aplican algoritmos. Pero cuando vamos a un médico nos gustaría que fuese así, que su diagnóstico fuera cien por cien acertado, que sus prescripciones fueran absolutamente atinadas, infalibles. Ya no se trata solo de confianza, sino en muchos casos de fe en la profesión como tal y en las manos de quien nos ponemos en particular.


Como en casi todo lo que no es exacto, la experiencia es capital. La formación es muy dura para poder garantizar que los que la superen tendrán unas condiciones suficientes como para resolver los casos que les lleguen. Y durante este tiempo esa presión es brutal. Sinha señala que toda la tensión que se acumula —el miedo a fallar, las horas y horas de aprendizaje...— se reprimen causando un profundo desgaste. Eso explicaría esas cifras mayores de suicidios en los médicos jóvenes. Los periodos de formación actuarían como filtros no solo en el sentido profesional sino emocional. Algunos lo dejarán y otros no lo resistirán. Los que pasan por este filtro de tensión podrán desarrollar su profesión, lo que no significa que hayan superado esas tensiones, sino que son capaces de controlarlas. Los que no lo hacen son los reflejados en ese doble de la tasa de suicidios entre médicos.
Pranay Sinha escribe:

This drastic increase in responsibility can and does overwhelm most interns. Despite the support of my supervisors, my first two months were marked by severe fatigue, numerous clinical errors (that were promptly caught by my supervisors), a constant and haunting fear of hurting my patients and an inescapable sense of inadequacy. I kept up a charade of composure and humor to blend in with my talented colleagues, believing that I was struggling alone. Inside, however, I felt as if I would be found out all too soon.
It was over a dinner of Thai food that I finally opened up. One of my most accomplished colleagues in residency had complimented me on my clinical knowledge a couple of times during the meal. Sick of feeling like a charlatan, I told him about the trouble I was having with collecting clinical data and presenting it in an organized way on rounds. I confessed that I did not think I belonged in the program. He listened thoughtfully, and then uttered the three most beautiful words I had ever heard: “Dude, me too!”*

Que las "tres palabras más hermosas" que haya escuchado sean "¡tío, yo también!" nos da cuenta tanto del aislamiento como de la liberación que le supuso encontrarse con otro "mutante", por decirlo así, como él. La tensión, los miedos, etc., que acumulaba no eran solo suyos sino que los encontraba con sus compañeros.


Los datos que baraja Sinha son similares a los ofrecidos por la American Foundation for Suicide Prevention, que tiene un apartado dedicado a los profesionales y estudiantes de Medicina:

Male physicians have a 70% higher suicide rate than males in other professions; female physicians die by suicide at a 400% higher rate than females in other professions.
This educational tool addresses depression and suicide among physicians. Physicians frequently fail to recognize their own depression and that or their colleagues.
Even when they do recognize that they are depressed, many physicians avoid treatment. One tragic result is suicide.**


Llama la atención las diferencias respecto a otras profesiones, pero son también muy llamativas las diferencias entre hombres y mujeres. No se dan explicaciones —al menos, aquí— sobre estas diferencias tan acusadas, pero deberían buscarse. El caso se lo han tomado en serio y nos dan cuenta de dos cortometrajes destinados a la prevención de médicos y de estudiantes de medicina que caen en depresiones que les pueden llevar a suicidarse:

Struggling in Silence: Physician Depression and Suicide is a 17-minute film featuring interviews with doctors who speak candidly about their battles with depression, and medical experts who discuss the factors that frequently prevent physicians from seeking help. Also featured are families that have been touched by a physician’s suicide.
Out of the Silence: Medical Student Depression and Suicide is a 15-minute film sharing the true story of a medical student’s journey through the symptoms, diagnosis, and treatment of a mood disorder. Also addressed is the school’s effort to combat suicide among the nation’s next generation of physicians.**


Todas las profesiones tienen sus responsabilidades: que no se caigan los puentes que construyes, que el avión y el tren lleguen a su destino, que la comida no envenené a nadie, no enseñar mal algo. Pero es cierto que probablemente la Medicina sea allí donde se experimenta en mayor grado, mirando cara a cara a las consecuencias de nuestros errores. Aunque se haya actuado con la mejor intención y el máximo de conocimientos, no hay una garantía total de acertar o de que se responda a los tratamientos tal como se supone que lo harán. Al margen de las negligencias y errores humanos, siempre hay un margen para que las cosas no funcionen como se espera. Y eso lo sabe el médico que tiene un mínimo de sentido de la responsabilidad. Pero la liberación de esos miedos se entiende como una debilidad y no es fácil dar el paso liberador que Pranay Sinha nos cuenta que dio en aquella comida con su colega.
El artículo termina llegando a la siguiente conclusión:

We need to be able to voice these doubts and fears. We need to be able to talk about the sadness of that first death certificate we signed, the mortification at the first incorrect prescription we ordered, the embarrassment of not knowing an answer on rounds that a medical student knew. A medical culture that encourages us to share these vulnerabilities could help us realize that we are not alone and find comfort and increased connection with our peers. It could also make it easier for residents who are at risk to ask for help. And I believe it would make us all better doctors.*

Frente a los que ven inocentemente a los médicos como "señores de la vida y la muerte" y a la medicina como una ciencia exacta, Sinha cree que la forma más sensata es reconocerla en "humana" y ofrecer al médico la posibilidad de dejar de reprimir lo que siente: el miedo ante sus errores, el dolor ante sus pérdidas humanas. La medicina es imperfecta, la formación es dura, los médicos son vulnerables.
Encerrarla en un mundo burocrático, de protocolos y automatismos, de brutal competitividad, añadiendo condiciones económicas restrictivas, etc. no es humanizarla, sino, por el contrario, convertir al médico es una especie de interfaz de un sistema deshumanizado y, en parte, una de sus víctimas, pues en ellos converge toda la presión. Todo ello, además, actúa como un filtro selectivo, creando un perfil profesional y humano. Si repasamos las imágenes promocionales de hospitales y clínicas todas insisten en las sonrisas radiantes, impecables de su personal. La irrealidad de la imagen se impone como una máscara de confianza, tranquilidad y hasta de felicidad garantizada según los campos. Todo eso es igualmente presión para el que se las ve con pacientes, enfermedades y su propia agitación interior. Como ocurre en otras profesiones, se ve atrapada en la promesa que su diseñada imagen proclama.


Hay muchas cosas que criticar en los sistemas sanitarios o incluso en las prácticas de muchos médicos. Pero también hay muchos que como estos que están muriendo en África, lejos de la seguridad, que compartirán sus miedos cuando llegue la noche o durante sus comidas porque será el único consuelo que tendrán ante los riesgos que asumen,  la precariedad de los medios de que disponen y las tasas de mortandad que se manejan. Es allí y en muchos otros lugares del mundo, en donde se trabaja en condiciones precarias, en donde los médicos no necesitan mostrar esa invulnerabilidad de la que habla Sinha y ese "yo también" liberador fluirá con más frecuencia en palabras, en miradas, en gestos. Por eso muchos médicos se reencuentran con su vocación en los lugares más alejados, en las situaciones más dramáticas. Allí no hay tiempo para sonrisas de plástico. Solo la satisfacción de salvar lo que se puede cada día, incluida la propia vida, pequeñas victorias en intensos campos de batalla en los que no hay miedo de mostrarse humanos porque saben que están en el límite Lugares en los que el "yo también" reconfortante sale con menor resistencia.



* Pranay Sinha "Why Do Doctors Commit Suicide?" The New York Times 4/09/2014 http://www.nytimes.com/2014/09/05/opinion/why-do-doctors-commit-suicide.html?

** "Physician and Medical Student Depression and Suicide" https://www.afsp.org/preventing-suicide/our-education-and-prevention-programs/programs-for-professionals/physician-and-medical-student-depression-and-suicide







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